柴胡桂枝干姜汤，治“银屑病”3个月，5年未复发

文章来源 古今医案云平台 2023-02-08 16:00

《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。当年聆听吾师胡希恕老先生授课时，胡老指出：“五六日正是邪气由表传入半表半里之时，已经发汗又用泻药，故胸胁满微结。微结者，是里已有所结，但不甚，仍以少阳证为显。这个方子有利于治疗大便干……临床有一种无名的低烧，用柴胡桂姜汤效果很好。”几十年临证下来，才深有体会，现付医案两则，供大家思考。

(资料图)

(一)柴桂姜汤加减救治发热合并急性消化道出血

本人的高龄老母亲，97岁寿终。老人家83岁那年患感冒，开始小有寒热，也“对症”服过感冒冲剂，四五天后，体温突然上升至38.5℃，关键是合并消化道溃疡(这是多年的老胃病)而出现柏油样便。刻下：母亲卧床神倦，面红，汗出(头汗为主)，鼻头色淡白，胸胁满不欲食，舌淡苔白而干，有口腔溃疡，左脉弦细数，右寸浮洪重按无力。

分析：如此内外合邪，苦寒清热，必重伤胃气，预后不良；从脾胃消化道救治，高烧不解决，病情会瞬息万变。怎么办？此时病人叫渴，遂问：喜冷饮热饮？答曰：越热越好。脑中突然闪出柴胡桂枝干姜汤，太阳少阳并病，表热未解又出现太阴(脾统血)之变，阳热浮越于上，阴寒凝滞于中。治则：和解少阳兼温太阴，内外合治寒温并用。

方药：柴胡桂枝干姜汤加减。柴胡18克，黄芩9克，天花粉15克，牡蛎9克(先煎)，桂枝9克，炙甘草6克，炮姜炭6克，三七粉6克(分2次冲)，生石膏30克(先煎)。上方炮姜炭6克易干姜，加三七粉6克，以强温中止血之力；加生石膏之辛寒，清热宣透，控制发烧。煎服法：一剂，水煎两遍，去滓，药液混合后继续煎煮剩半，分3次少量频服，徐徐饮之，密切观察病情变化。服一剂后，头汗止，体温降至37.5℃，母亲想喝粥。翌日再剂，体温正常，母亲能下地，自己上卫生间，解下破破糟糟黑便若干，精神状态明显好多了；第三剂(去石膏)服后，大便颜色转为正常。老太太自己说病好了。为巩固疗效，上方药量均减半，加大枣6枚，生姜3片顾护脾胃，又服两剂告愈。

(二)柴桂姜汤加味治愈银屑病(牛皮癣)

某女，58岁，于2014年夏患甲状腺血肿，经抗生素治疗而血肿消失。一个月后无意中发现躯干及四肢呈圆形或卵圆形大小不等斑片若干，以背腰臀部居多，色红，痒不甚，干燥，患肤表面覆盖有白色鳞屑，经北京协和医院诊断为银屑病（牛皮癣）。于盛夏(7月29日)来我处门诊。刻下：面黄少华，鼻头、眼袋色晦暗，大便软，1日2次，且长期睡眠欠佳。查舌质暗红，苔白稍腻;脉弦细，右关脉、尺脉无力。因考虑天气炎热，顾虑经方偏干温热，故开始用脏腑辨证，以四君子汤合凉血四物汤对症加减为治。服药一周自觉尚好，皮疹色红减轻，睡眠好转。如此又服一周。色红变浅，尤以腰背皮疹部分隐退。天气炎热，问其出汗多否？答曰：不大出汗。因思“其在皮者，汗而发之”，借天时之助，可辅以宣透之法。故第三诊减凉血药而酌加发表之品助其外达，并嘱病人药后有可能还要出一些。病人服至第四剂药时，突然皮肤大面积红斑出现，程度重于初得，有痒，但无汗，其人烦躁，因事先嘱咐病人有此。心理准备，所以她坚持服完后3剂。复诊时见：其皮疹陈旧者复发，同时又有部分新生者，色鲜红，有部分干燥。脱屑，病人面带忧虑，观舌象基本如前而苔白稍干，脉弦细。问其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。大便仍一天2次，心里烦躁。患者舌质暗红，苔白而干，脉弦细略数，右关脉有洪象但沉取无力。遂用六经辨证：此银屑病患病之前有甲状腺血肿病史，乃少阳相火内郁入血。可知，虽经抗生素治疗，但火郁内闭时值暑热流窜经脉；加之病人平素太阴脾虚肌肤失养，睡眠长期欠佳又阴血暗耗。如此分析，有少阳枢机不利郁热深入血分的一面，还有平素血虚水盛病在太阴的一面。从运气学说分析，甲午年值土运太过而湿盛；再从六气主客加临推算，自小满日巳初至大暑日卯初为三之气，主气少阳相火，客气少阴君火；而从大暑日卯正至秋分日丑正为四之气，主气客气均为太阴湿土。很显然，患者甲状腺血肿发病之时正值少阳相火主气，而大面积暴发银屑病，又值太阴湿土主客加临。外界的气候特点势必对患者病情造成影响。故这个病位主因当是少阳胆火内郁深入血分在前，而太阴湿土主客加临加重脾虚湿盛在后，病属内外合邪，少阳太阴并病。遂以柴胡桂枝干姜汤原方原量，调和少阳枢机以解外。治则：疏解少阳，温化太阴，兼养血利水。

方药：柴胡桂枝干姜汤(原方比例)加味。柴胡24克，黄芩9克，天花粉12克，桂枝9克，炙甘草6克，牡蛎9克(先煎)，干姜6克，当归9克，白芍9克，苍术9克，茯苓9克，生石膏45克(先煎)。上方加归、芍养血;苍术、茯苓化湿利水；因皮疹大片色红，伴烦躁，故重用生石膏(辛寒)，清热宣透以为佐。煎服法：7剂。1剂药水煎两遍，去滓后继续煎煮剩半，分3次服，饭后1小时服，日1剂。医嘱:保持心情舒畅，清淡饮食，忌酒酪、辛辣、海鲜。服药一周，皮疹消退一半，色红大部分消失，烦热大减。两周后皮疹完全消退，只留褐色痕迹。如此用柴胡桂枝干姜汤加减治疗两个月(没用一味治疗皮肤病的药)，病情稳定好转，未再反复。后减药量，以每周服药两剂巩固，1个月后停药告愈。至今五年余，皮肤正常如病前。

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